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Aufnahme Gesetzliche Versicherung

Ermessensleistungen der gesetzlichen Krankenkassen

Wenn medizinische oder soziale Gründe die Inanspruchnahme einer Privatklinik rechtfertigen, kann eine Kostenerstattung erfolgen (Kostenerstattungsmodus im Sinne des §13 Abs. 2 SGB V).

Die ist eine Ermessensleistung der jeweiligen gesetzlichen Krankenkasse.

Wann könnten diese Bedingungen vorliegen?

  1. Die entsprechende spezifische Behandlung für Ihre psychiatrische Erkrankung wird in angemessener Form nicht in Ihrer Nähe behandelt.
    Dies könnte für die Diagnosen Zwangserkrankungen und Adipositas bei seelischen Erkrankungen gelten, da nur in wenigen Kliniken eine Spezialisierung in diesen Diagnosefeldern vorhanden ist.
  2. Ein wichtiger Hinweis ist, wenn in Wohnortnähe zwar ein Behandlungsangebot besteht, aber die Wartezeiten sehr lang sind (> sechs Wochen).

Was könnten Sie tun, um Punkt 2) für Ihre gesetzliche Versicherung deutlich zu machen?

Es ist sinnvoll, ein Telefonprotokoll anzulegen.

Die Beantragung der Kostenübernahme sollte prinzipiell vor Aufnahme der Behandlung erfolgen.

Als Klinik, die sich in der Aufbauphase befindet, haben wir noch keine persönlichen Erfahrungen, wie die verschiedenen Berliner Krankenkassen auf mögliche Anträge reagieren.

Wir können Sie jedoch gerne bei der Antragsstellung unterstützen.

 

Beantragung Kostenübernahme

Die Beantragung einer Einzelfallprüfung bei der GKV erfordert folgendes Vorgehen:

  • Der ambulant behandelnde Facharzt (Facharzt für Psychiatrie, Nervenheilkunde, psychosomatische Medizin, Psychotherapie oder Neurologie) stellt eine Krankenhauseinweisung (Verordnung einer Krankenhausbehandlung) aus, welche die Diagnose einer psychischen Erkrankung im Sinne der ICD-10 beinhaltet.
  • Darüber hinaus sollte ein fachärztliches Schreiben beigelegt werden, aus welchem die bislang erfolgten Behandlungsversuche hervorgehen sowie eine Begründung, warum die ambulante Behandlung nicht mehr ausreichend erscheint (Ausschöpfung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten, kein Ansprechen auf Medikation oder Psychotherapie, Schweregrad der Erkrankung, Gefährdungsaspekte, erforderliche Distanzierung von häuslichem oder beruflichem Umfeld).
  • Die Klinik Pacelliallee, in welcher die Behandlung erfolgen soll, sollte namentlich aufgeführt werden.
  • Wenn eine ambulante Psychotherapie erfolgt, ist es hilfreich, eine kurze Stellungnahme von dem ambulanten Psychotherapeuten zu erbeten, in welcher die stationäre Behandlung befürwortet und begründet wird.
  • Von Seiten des Patienten sollte ein formloses Schreiben aufgesetzt werden mit dem Hinweis, dass die Klinik Pacelliallee Therapeuten hat, die eine hohe Kompetenz bei ihrer Erkrankung aufweisen.